A obturação do sistema de canais radiculares é muitas vezes considerada o ponto final de um tratamento endodôntico bem-sucedido. No entanto, quando mal executada, pode ser precisamente o início de um grave problema — para o paciente e para o clínico.

A ilusão de que a obturação é "só o fim"

Na prática clínica, a obturação é muitas vezes tratada como uma fase de menor complexidade, um mero “fecho” do trabalho realizado nas fases anteriores. No entanto, quando realizada sem um conhecimento profundo da anatomia, sem critérios rigorosos de medição do comprimento de trabalho, e sem respeito pelos limites biológicos, a obturação pode tornar-se uma iatrogenia. A extrusão de materiais além do foramen apical, por exemplo, pode lesar estruturas nervosas, infiltrar-se no seio maxilar ou nos tecidos moles, e gerar inflamação crónica ou dor neuropática permanente.

As zonas de risco anatómico: entre o dente e o desastre

Certas regiões anatómicas exigem especial cuidado devido à sua proximidade com estruturas nobres. A mais frequentemente implicada em complicações é a região mandibular posterior, onde o nervo alveolar inferior pode estar perigosamente próximo do ápice dos segundos pré-molares e molares. O seio maxilar, por sua vez, representa uma ameaça no arco superior, com a sua membrana de Schneider podendo ser frequentemente perfurada acidentalmente.

📌 Situações críticas incluem:

• Molares superiores com raízes distais projetadas no seio maxilar;
• Segundos pré-molares inferiores com ápices a menos de 1 mm do canal mandibular;
• Anatomias não visíveis em radiografias 2D, que exigem CBCT para avaliação segura.
  
  

Tipos de materiais e respetivos riscos

A escolha dos materiais de obturação tem implicações diretas na severidade de uma complicação. A literatura relata inúmeros casos de parestesia e dor crónica causados por cimentos seladores e pastas com propriedades neurotóxicas, particularmente quando extravasados para zonas de tecido nervoso ou vascularizado.

Materiais frequentemente implicados:

• Óxido de zinco e eugenol (ZOE): ainda amplamente utilizado, mas o eugenol tem efeito inibidor sobre a condução nervosa e pode causar dor intensa.
• AH26 e derivados epoxídicos: contêm formaldeído como subproduto da sua polimerização inicial.
• Cimentos com paraformaldeído (ex. N2): agora obsoletos em muitos países, são altamente neurotóxicos. Ainda se consegue encontrar à venda em Portugal (!!!)
• Hidróxido de cálcio: geralmente seguro, mas perigoso em grandes quantidades extruídas.
• Guta-percha termoplastificada: segura se usada com resistência apical adequada; perigosa se forçada ou usada com excesso de calor.

As causas mais frequentes de extrusão acidental

a) Sobreinstrumentação

Avançar com a lima para além do foramen apical destrói a resistência anatómica natural que impede a extrusão. Isso cria uma passagem direta e sem resistência para os materiais invadirem tecidos periapicais e nervos adjacentes.

b) Erros na determinação do comprimento de trabalho

O uso exclusivo de radiografia 2D ou de localizadores eletrónicos mal calibrados contribui para falhas significativas. A falta de uso de cones de papel previamente medidos para confirmar o comprimento também é um erro comum.

c) Ausência de calibragem apical

Técnicas que não promovem uma determinação correta do calibre apical, bem como a obturação com cones mal calibrados, facilitam a extrusão do material.

d) Técnicas com seringa ou pressão hidráulica

O uso de seringas para inserção de cimentos ou pastas pode causar injeção acidental sob pressão elevada, ultrapassando o foramen sem controlo. Pode ser um erro facilmente cometido ao usar cimentos biocerâmicos.

Manifestações clínicas de complicações

As complicações após extrusão podem manifestar-se de várias formas, desde sinais ligeiros a sintomas verdadeiramente incapacitantes:

Lesões neurológicas

• Parestesia labial;
• Dor neuropática em queimadura;
• Sensações de formigueiro ou dormência persistente;
• Alodínia (dor ao toque leve);
• Perda de sensibilidade térmica.

Lesões sinusais

• Dor facial difusa;
• Sensação de pressão ou congestão;
• Rinite crónica unilateral;
• Comunicação oroantral.

Outras manifestações

• edema facial agudo (se reação inflamatória intensa);
• Abcesso persistente mesmo após a obturação;
• Reabsorção óssea ao redor da extrusão.

Avaliação e diagnóstico da extensão da lesão

Quando um paciente apresenta sintomas neurológicos após uma obturação, a primeira prioridade é confirmar a localização e a extensão do material extruído. A CBCT é indispensável nestes casos. Permite visualizar em três dimensões a relação entre o material e as estruturas adjacentes, incluindo nervos, vasos e o seio maxilar.

Além disso, deve ser feito um exame neurológico completo da zona afetada:

• Testes de sensibilidade tátil;
• Discriminação de dois pontos;
• Teste de sensibilidade pulpar com frio (para avaliar fibras A-delta);
• Avaliação subjetiva de dor com escala visual analógica.

Classificação e prognóstico das lesões neurológicas

Baseando-nos na classificação de Seddon:

Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, melhor o prognóstico. A intervenção precoce pode evitar danos irreversíveis.

Estratégias de gestão clínica

Abordagem conservadora

• Corticosteroides nas primeiras 48 horas para reduzir o edema e inflamação.
• Analgésicos e adjuvantes (gabapentina ou pregabalina) para dor neuropática.
• Monitorização neurológica frequente.

Abordagem cirúrgica

• Remoção do material extruído (por acesso intraoral ou extraoral);
• Neurodescompressão em casos de parestesia persistente;
• Reparação nervosa (microcirurgia em casos selecionados);
• Referência a neurocirurgia ou otorrinolaringologia nos casos de envolvimento do seio maxilar.

Prevenção: a melhor forma de tratamento

Prevenir complicações é uma questão de atenção aos detalhes e respeito pela biologia. Eis algumas boas práticas:

✅ Avaliar sempre a relação anatómica com CBCT quando houver dúvida;
✅ Evitar materiais com formaldeído, eugenol ou outros compostos tóxicos;
✅ Confirmar o comprimento de trabalho com métodos combinados (eletrónico + papel + imagem);
✅ Promover calibragem apical antes de aplicar pressão ou calor;
✅ Não confiar cegamente em cones calibrados — ajuste e calibragem são fundamentais.

Reflexão final: entre a confiança e o respeito

A obturação não é um ato de rotina, é uma fase crítica que exige precisão, conhecimento anatómico, domínio técnico e sensibilidade clínica. Quando negligenciada, pode comprometer o resultado de todo o tratamento e, pior ainda, causar dor, frustração e sequelas ao paciente.

Lembra-te, a boa Endodontia não termina quando o canal é obturado — termina quando o paciente retoma a sua vida, sem dor, sem sequelas e com a coroa e a confiança restauradas.

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